Hekimlik Sigortas? Teklifi Alma Formu

Hekimlik Sigortas? Teklifi Alma Formu


(T?bbi K?t? Uygulamaya ?li?kin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortas?)

* ile i?aretlenmi? alanlar?n doldurulmas? zorunludur.

Hekimin TC Kimlik Nosu: *
Hekimin Ad? Soyad?: *
Riziko T?r?: *
:
Bran?? (Faaliyet Alan?): *
Hekim Asistan m??: * Evet
Hay?r
Kurum Ad?: *
Kurum Tipi: * ?zel Hastane
?niversite Hastanesi
Devlet Hastanesi
Muayenehane
...Di?er
:
Kurumun A??k Adresi: *
Ortalama Y?ll?k Hasta Say?s?: *
Tescil T?r?: * Diploma Tescil
Uzmanl?k Tescil
Tescil No:
Tescil Tarihi:
Ad?n?z Soyad?n?z: *
Email Adresiniz: *
Telefon Numaran?z (GSM): *
Notunuz:
Takipli ?al??ma: Y?ll?k takip ve tekliflerle bilgilendirmeler yap?ls?n.
Y?ll?k takip yap?lmas?n. Sadece teklif ?al??mas? yap?ls?n.